一、目的
为更好地适应DIP医保支付方式改革，最大限度保障参保人的权益，保证基金安全高效使用，合理控制病种成本，进一步促进规范诊疗，提高医保基金结算清单质量，特制订本工作方案。
二、考核范围
纳入DIP支付的所有病例。
三、考核领导小组
组 长：
副组长：
成 员：医保管理部、医务部、运营管理部、财务部、医务部病案科负责人
领导小组负责整个方案的拟定和实施。
领导小组下设办公室，办公室设在医保管理部，牵头负责考核结果的测算，定期组织分析讨论，并向领导小组汇报。
四、考核内容及标准
（一）普通科室整体结付情况（CMI值以DIP系统为准）
超支金额按8%的比例予以惩罚。CMI值小于1的按8%的比例全额从绩效中扣除；CMI值≧1的按以下标准扣除：1-1.99之间下调12.5%，2-2.99之间下调25%，3-3.99之间下调37.5%，大于4下调50%。
结余金额均按10%的比例予以奖励。
CMI区间
惩罚比例
奖励比例
小于1
8.00%
10.00%
1-1.99
7.00%
10.00%
2-2.99
6.00%
10.00%
3-3.99
5.00%
10.00%
大于4
4.00%
10.00%
考核责任科室：医保管理部 运营管理部
（二）ICU、康复医学科病例
重症医学科、神经内科ICU、神经外科ICU、儿科ICU、急诊EICU、康复科收治的病例实行均次费用考核。均次费用仅指开单科室为该科室的费用，不含普通病房费用。将2021、2022年的例均费用按5:5的比例测算出平均费用，在此基础下调5%制定出考核标准，结余、超支金额分别按10%奖惩到科室。
考核责任科室：医保管理部
（三）麻醉科
按麻醉方式实行均次费用控制。
责任科室：医保管理部
（四）院内转科病例
1.普通科室与相关ICU、康复医学科相互转科的病例，剔除ICU、康复医学科发生的费用，按病种的一个支付标准对普通科室进行考核，超支扣款，结余不奖。
2.普通科室转普通科室的病例，转出科室费用达到病种支付标准的50%，患者所有费用只考核转出科室，不考核接收科室；低于50%的，转出科室按费用占支付标准的比例进行考核，接收科室按一个病种支付标准进行考核。
3.不允许正常转科的病例分解成多次住院，如发生分解住院，在第二个科室发生的医保费用将全额从科室绩效中扣除。
考核责任科室：医保管理部 医务部
（五）未入组病例
对于未入组病例，经发现是由于科室诊断或操作填写主观原因导致的，按500元/例的标准处罚到人。
考核责任科室：医务部病案科
（六）低码高编病例
主要诊断应与本次就诊相符，不得通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增操作的方式提高病种分值，由此出现的医保基金拒付，由相关责任人承担。
考核责任科室：医务部
（七）编码员考核
年末结合编码员各自负责科室的结付率，以及病例数较多的病种是否单独成组情况对其进行考核，奖惩标准另行制订。
考核责任科室：领导小组
五、申诉及考核流程
医务部针对每月未入组病例进行原因分析，并于每月10日前将考核结果报医保管理部汇总。医保管理部每月10日前将奖惩金额测算结果发各临床科室。临床科室对于考核结果有异议的在3个工作日内完成申诉，再由考核小组讨论认定是否减免或减少扣款。
六、方案执行
超支结余的奖惩金额医护按8:2的比例进行分摊。
本考核工作方案从2023年10月的DIP病种付费结果开始试行，惩罚额度按当月超支总金额的20%开始执行，以后每月递增10%，直至100%。试行期一年，方案如无内容修改，则不另行文。
本考核工作方案解释权归医保管理部。
载自DRG打工人
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